“金石1”轮和“东海628”轮碰撞事故调查报告

　　1.事故概要及调查情况

　　1.1事故概要

　　2005年2月15日0625时，湖北省黄石市鄂东海运有限责任公司所有的“金石1”油船与福建省平潭县轮船公司经营的“东海628”干货船，因未遵守《1972年国际海上避碰规则》和《海上雾中航行规则》条款，在浙江沿海27°41.′7N/121°11.′3E雾航时发生碰撞，造成“东海628”轮进水沉没，磁砖890吨全损，5名船员落水，其中2名船员失踪，“金石1”轮首尖舱破损进水，直接经济损失约265万元的大事故。

　　1.2事故调查简况

　　事故发生后，事故调查部门成立了事故调查项目组，赶赴飞云江对当事双方船舶、船员及公司有关人员展开事故调查，共取得书证40份，询问笔录17份，鉴定结论1份，现场勘查记录1份，并对受损部位进行了拍照，取得物证3份。

　　2.当事船舶、公司及船员情况

　　2.1当事船舶情况

　　2.1.1“金石1”轮

　　船名：金石1           曾用名：黄鹤81

　　船籍港：武汉           船舶呼号：BEMA7

　　船舶种类：油船         船体材料：钢质

　　造船地点：上海沪东造船厂  建造年月：1982年4月5日

　　船长：64.6米     船宽：9.4米    型深：4.2米

　　总吨：772         净吨：432

　　主机类型：6L350PN柴油机     主机功率：720千瓦

　　船舶经营人/所有人：黄石市鄂东海运有限责任公司

　　地址：湖北省黄石市天津路11号

　　“金石1”轮配备FR-7040D型、FR-1830型雷达各1台，JFC-7901 GPSMAP1801型卫导1台，RAVJEFFERSON型甚高频无线电话1台，SRG-1150D型中/高频无线电装置1台，主操舵装置型式为ZSY-90-28电动液压舵等导航和操纵设备。

　　“金石1”轮经湖北省船舶检验处黄石检验所检验合格，海上货船适航证书有效期至2005年7月2日。该轮持有长江海事局签发的编号为10A116008的《船舶安全管理证书》，有效期至2009年6月5日，但服从于中间审核和相关符合证明的有效性。

　　2.1.2“东海628”轮

　　船名：东海628        船籍港：福州

　　船舶种类：干货船      船舶材料：钢质

　　造船地点：浙江省温岭市东舟船舶修造厂

　　建造年月：2003年4月3日

　　船长：49.35米      船宽：8.5米     型深：4.3米

　　总吨：496          净吨：277

　　主机类型：Z6170ZLCZ-1柴油机   主机功率：220千瓦

　　船舶所有人：福建省平潭县白青乡青峰村刘洪飞

　　船舶经营人：福建省平潭县轮船公司

　　船舶经营人地址：福建省平潭县苏澳镇苏澳街70号

　　“东海628”轮配备古野1942MARK-2型雷达1台，SCT-165型磁罗经1台，HE-7502GP型卫导1台，IC-M45型甚高频无线电话1台，SRG-1150DN中/高频无线电装置1台，主操舵装置型式为SYYD电动液压舵等导航和操纵设备。

　　“东海628”轮已取得编号为闽SJ(2003)20198的《船舶营业运输证》，有效期至2005年4月30日止。

　　“东海628”轮经福建省船舶检验局检验合格，海上货船适航证书有效期至2005年4月2日。

　　2.2船舶配员和当事船员情况

　　2.2.1“金石1”轮

　　“金石1”轮出事航次共配船员11名，其中船长、大副、二副、轮机长、二管轮、值班轮机员、GMDSS操作员各1名，值班水手3名，值班机工2名均持有有效船员适任证书及其他特殊培训合格证书，符合该船《最低安全配员证书》要求的最低配员数量。出事航次当事船员情况如下：

　　陈××，男，1947年11月9日出生，浙江省舟山市人，1982年开始在渔船上担任大副，1994年考取200-1600总吨船舶船长证书，2001年12月18日取得编号为BHB121200102687的丙类500至3000总吨船舶的船长证书，一直在千吨级船舶上担任大副职务。2004年6月6日开始担任“金石1”轮大副。

　　陈××，男，1950年5月10日出生，浙江省舟山市人，2002年12月25日取得编号为BHB145200209059的丙类500总吨及以上船舶的值班水手证书。2003年7月22日上“金石1”轮担任值班水手。

　　詹××，男，1969年12月5日出生，浙江省舟山市人，2002年7月4日取得编号为DHB232200207068的丁类主推进动力装置未满750千瓦船舶的大管轮证书。2005年2月14日开始担任“金石1”轮大管轮。

　　2.2.2“东海628”轮

　　“东海628”轮出事航次共配船员7名，其中船长、三副、轮机长、轮机员各1名，船上另有持大副适任证书船员2名，缺少GMDSS操作员1名和值班机工1名，船舶配员低于该船《最低安全配员证书》要求。出事航次当事船员情况如下：

　　王××，男，1972年1月9日出生，福建省平潭县人，2002年10月26日取得编号为DLE131200201397的丁类未满500总吨船舶的船长证书。2004年3月份开始担任“东海628”轮船长至船舶出事。

　　陈×，男，1983年12月12日出生，福建省平潭县人，2004年12月29日取得编号为DLE134200401303的丁类未满500总吨船舶的三副证书。2004年3月份开始充任“东海628”轮值班水手，发生碰撞时在驾驶台操舵。

　　刘××，男，1956年9月9日出生，福建省平潭县人，2002年10月27日取得编号为DLE231200201451的丁类主推进动力装置未满750千瓦船舶的轮机长证书，在“东海628”轮担任轮机长。

　　2.3船公司简况

　　2.3.1黄石市鄂东海运有限责任公司

　　黄石市鄂东海运有限责任公司是由黄石市顺达航运有限责任公司为主要股东出资组建的股份制公司，于1998年5月8日挂牌成立的江海直达运输企业。公司营运范围为国内沿海、长江中下游及支流省际普通货船、成品油船运输，注册资本1128万元，公司综合运力53807吨，拥有海轮34艘，其中油轮25艘，运力39944吨。货轮8艘，运力13863吨，工程船1艘。公司13艘500总吨以上油轮已实施了安全管理体系，持有长江海事局核发的编号为10A116的覆盖油船的《符合证明》，有效期至2009年1月13日，但服从于年度审核。公司现有职工504人，其中船员494人，机关管理人员10人，安全管理人员中有4人持有相应等级的高级船员适任证书。

　　2.3.2福建省平潭县轮船公司

　　福建省平潭县轮船公司前身为平潭县木帆船运输合作社，成立于1956年，经过几次更名后，1997年2月定名为集体所有制经济性质的福建省平潭县轮船公司，企业法人营业执照注册号3501281000251，注册资金327万元，法定代表人高怀，经营国内沿海及长江下游各港间货物运输。

　　2004年1月15日，公司取得编号为交闽XK0043的《水路运输许可证》，主营国内沿海及长江中下游普通货船运输，有效期至2008年10月31日止。

　　福建省平潭县轮船公司现以“东海8”所有权（实际只拥有5%的股份）作为公司通过年度审核的条件，公司另有挂靠船舶16艘，总运力达21000吨。公司共有管理人员9人。“东海628”轮系挂靠该公司船舶，公司与该轮已签订了安全管理责任书，但以船舶所有人管理为主。

　　3.事故经过

　　3.1气象海况

　　天气：阴有雨

　　风向：东南风         风力：5-6级

　　潮流：落水流1-2节

　　能见度：不良，视距约0.2海里

　　3.2事故经过

　　2005年2月6日，“金石1”轮在青岛港装载花生油1000吨，1300时开航，目的港深圳。8日抵达舟山定海抛锚，船员回家过春节，14日1038时起锚续航。

　　15日0107时船位28°13.′6N/121°43.′1E，海面有雾，视距下降至1′。0335时“金石1”轮航向230°，航速9.1节，船位27°56.′1N/121°26.′2E处，能见度进一步下降，视距0.5′，大副陈××接替二副值班，随后水手陈××上驾驶台操舵，当时航行灯、雷达、VHF处于正常工作状态，没有增加了望人员，也未通知船长上驾驶台。0455时“金石1”船位27°47.′8N/121°17.′9E，视距下降至0.2′，转向至228°，航速8-9节，开启另一台雷达在量程3′档。0610时船位27°43.′3N/121°12.′8E附近，雷达观察到右舷角10多度，距离约4′处有船舶回波，用VHF16频道呼叫，无法联系上。此后再次观察来船动态无明显变化，两船间距离在不断接近。0615时船位27°42.′8N/121°12.′2E附近，两船距离接近至约2.6′，测得来船的舷角变小，再次用VHF16频道呼叫，仍无法建立联系，于是鸣放汽笛一长声，稍后再鸣放一长声，车速从前进三减速至前进二。约0621时船位27°42.′2N/121°11.′7E附近，两船相距约1′，左转向至210°。当两船接近至0.3′时，来船回波受杂波干扰丢失，采取继续保持左转的趋势。0624时，“金石1”轮大副判断可能已与来船完成右舷交会，准备恢复原航向230°时，在本船船首方向突然目视发现来船右转，立即采取右满舵，减速至前进一。0625时“金石1”船首和“东海628”左舷发生碰撞，碰角约100°。

　　2005年2月5日，“东海628”轮从晋江装载890吨磁砖开航，目的港南通。6日抵达福建平潭锚泊，船员回家过春节。

　　14日1100时，“东海628”轮起锚续航南通。15日0530时船位27°37.′5N/121°05.′0E，航向060°，航速约8节，能见距离0.8海里，船长王××上驾驶台接班，陈×充任操舵水手，当时已开启航行灯、雷达、VHF，没有增派人员加强了望，航行过程中能见度继续下降。0610时到达27°40.′6N/121°09.′7E附近，雷达观察到左前方距离约4海里处有船舶回波，继续保速保向航行。约0612时两船距离接近至约3.5′时，用VHF呼叫，未收到回音。约0618时到达27°41.′4N/121°10.′8E附近，两船相距约1.5′,减速至6节。0619时左右两船相距约1.3′时，再次用VHF呼叫，仍无回音。约0623时两船相距约0.5′时，鸣放一长声，向右转向，“东海628”船长发现来船仍处在本船左前方。0625时“东海628”轮和“金石1”轮在27°41.′7N/121°11.′3E处水域发生碰撞。

　　“东海628”轮左舷二舱部位严重破损，船舱大量进水，2名船员趁势跳到“金石1”轮上，随后“东海628”迅速下沉，5名船员落水。

　　4.搜救情况

　　碰撞事故发生后，“金石1”轮立即展开搜救行动，0715时向温州海上搜救中心报警，0730时救起3名落水人员。搜救中心接报后，立即要求船方继续组织人员展开搜寻工作，并随即调派“海巡1179”和“海巡1180”海巡艇赴现场搜救，同时协调“东海救197”专业救助拖轮及附近航行船舶参与搜寻落水人员。

　　考虑到“金石1”轮首尖舱严重破损进水，由“海巡1180” 先行护航进靠瑞安飞云江2号码头。

　　至16日1830时，“东海628”轮落水的5名船员中有3人获救。鉴于天气海况恶劣，人员落水时间过长，海上搜救中心决定缩小搜救规模，搜寻另2名落水人员。

　　5.损害情况

　　5.1“金石1”轮

　　5.1.1船舶首柱断裂并严重变形，首柱连接的连续甲板不程度变形，首尖舱进水；

　　5.1.2首柱至右舷103号肋位肋骨断裂，船体外板破损；

　　5.2“东海628”轮

　　5.2.1“东海628”轮沉没；

　　5.2.2承载的890吨磁砖全损；

　　5.2.3  2名船员失踪。

　　本次事故合计直接经济损失约265万元。

　　6.事故原因分析

　　6.1了望疏忽

　　“金石1”轮和“东海628”轮在能见度不良的情况下，没有增派人员加强了望，以及利用适合当时环境和情况下的一切手段保持正规了望。在雷达上观察到相距约4海里的来船回波后，并没有对物标进行系统的观察或标绘，以致无法对当时局面和碰撞危险作出充分的估计，两船均违反了《1972年国际海上避碰规则》第五条的规定，是碰撞事故发生的主要原因。

　　6.2采取错误的避碰措施

　　“金石1”轮在能见度不良的情况下，在两船相距1海里时，仅凭雷达观察资料，对正横前的船舶采取了避碰规则应尽可能避免的向左转向的避让行动，造成避碰行动的不一致，违反了《1972年国际海上避碰规则》第八条第1款、第2款、第4款和第十九条第4款第（1）项的规定，是碰撞事故发生的主要原因。

　　6.3判断失误

　　“金石1”轮仅凭不充分的雷达观察资料，在事实上两船航向交叉，存在碰撞危险的情况下，作出两船绿灯会船的判断，违反了《1972年国际海上避碰规则》第七条第1款、第2款的规定，是碰撞事故发生的重要原因。

　　6.4采取的避碰措施不够及时有效

　　“东海628”轮用雷达探测到的物标后，没有进行系统的观察，也未进行雷达标绘，致使两船会遇距离过于接近，在两船接近至0.5′的紧迫局面时，也仅采取了小幅度的向右转向行动，违反了《1972年国际海上避碰规则》第八条第1款、第2款、第4款的规定，是碰撞事故发生的重要原因。

　　6.5未使用安全航速行驶　

　　“金石1”轮和“东海628”轮在能见度不良的情况下，仍然全速航行，在雷达上观察到来船回波后，也没有采取安全航速航行，以致不能在适合当时环境和情况的距离内把船停住，两船均违反了《1972年国际海上避碰规则》第六条和第十九条第2款的规定，是碰撞事故发生的重要原因。

　　6.6未按规则要求鸣放雾号

　　“金石1”轮在能见度不良时的航行中，没有按规则要求鸣放雾号以表明本船的动态，只是在与“东海628”轮相距约2海里时鸣放过两次雾号，以致不能及早被对方发现，违反了《1972年国际海上避碰规则》第三十五条第1款的规定，是碰撞事故发生的原因之一。

　　“东海628”轮在能见度不良时的航行中，没有按规则要求鸣放雾号以表明本船的动态，只是在与“金石1”轮相距约0.5海里时鸣放雾号，以致不能及早被对方发现，同样违反了《1972年国际海上避碰规则》第三十五条第1款的规定，是碰撞事故发生的原因之一。

　　6.7未遵守雾中航行规则

　　“金石1”轮在雾中航行时，当班驾驶员既没有通知船长上驾驶台指挥操纵船舶，也没有通知机舱值班人员把主机置于随时可操纵的准备，违反了《海上雾中航行规则》第七条和《1972年国际海上避碰规则》第十九条及船公司制订的《应急计划》中“船长在恶劣天气航行中如遇大风、能见度不良或雾情时必须亲自操作，并按国家有关规定和本须知采取有效措施，指挥实施保证航行安全，并将情况及时报告公司，作好记录。”的规定，是碰撞事故发生的又一原因。

　　7.事故结论及责任分析

　　这是一起“金石1”和“东海628”两轮严重违反避碰规则和海上雾中航行规则条款的责任事故，事故等级为大事故。

　　“金石1”轮了望疏忽、未使用安全航速、未及时采取有效的避碰措施、未遵守雾中航行规则、未按规则要求鸣放雾号，特别是在能见度不良情况下，对正横前的来船采取向左转向的规则规定应尽可能避免的行动，应负本起事故的主要责任，该轮当班大副陈××为事故的主要责任人。

　　“东海628”轮了望疏忽、未使用安全航速、未及时采取有效的行动、未按规定鸣放雾号应负本起事故的次要责任，该轮当班船长王××为事故的次要责任人。

　　“金石1”轮船长作为船舶安全管理直接责任人，没有按照公司管理体系文件的要求，及时督促和检查值班驾驶员遵守避碰规则、雾中航行规则等航行规章制度，因此，船长对船舶及船员疏于管理，对船员未能正确有效实施NSM管理体系和履行值班职责负有管理上的责任。

　　8.海事行政处罚建议

船舶发生碰撞事故，根据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十六条（三）项的规定，拟给予“金石1”轮大副陈××扣留船员职务证书24个月，拟给予“东海628”船长王××扣留船员职务证书6个月。

　　船舶不遵守避碰规则和雾航规则，根据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十五条第一款（三）项和第三款（一）、（三）项的规定，拟给予“金石1”大副陈××罚款8000元，拟给予“东海628”船长王××罚款5000元。

　　根据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十七条第一款（三）项和第二款（十三）、（十四）项的规定，拟给予“金石1”轮经营人罚款5000元，拟给予“金石1”轮船长忻××罚款1000元，拟给予“东海628”轮经营人罚款5000元，同时，根据“一事不二罚”的原则，免除本条拟给予“东海628”船长王××的行政处罚。

　　“东海628”轮船舶配员低于标准，根据《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》第三十四条第一款（三）项和第二款（一）项的规定，拟给予“东海628”轮经营人福建省平潭轮船公司罚款3000元，拟给予“东海628”船长王××罚款2000元。

　　9.安全管理建议

　　9.1船公司应加强安全教育，提高公司管理人员与船员的安全责任意识，特别是在能见度不良情况下航行时，要严格遵照执行《1972年国际海上避碰规则》、《海上雾中航行规则》和《海船船员值班规则》条款，落实各项措施，特别是应充分利用助航设备，保持正规了望，避免类似事故的再次发生。

　　9.2“金石1”轮在雾中航行时，没有按照NSM管理体系相关程序操作，建议海事主管机构对NSM管理体系在船舶的实际运行情况进行检查并重新评估。

　　9.3建议交通主管部门，认真履行行业管理职责，严格水路运输许可证的发放工作，加强对船舶挂靠公司的管理。

二O O五年三月十日